Ingyenes internet-hozzáférési szolgáltatás igénylő űrlap

A Kormány által a 501/2020. (XI. 14.) Korm. rendeletben elrendelt Ingyenes Internet-hozzáférési szolgáltatás igénybevételének bejelentéséhez és az igénybevételére való jogosultság megállapításához.
Kérjük jogosultságának megállapításához az igénylő lap minden pontját töltse ki a valóságnak megfelelő adatokkal.
A jogosult igénybejelentő az igénylő lap beküldésével büntetőjogi felelőssége tudatában nyilatkozik a szolgáltató felé, hogy az ingyenes Internet szolgáltatás igénybevételének feltételei fennállnak.

Előfizető neve: *

Akinek a nevében kitölti a kérdőívet.

Szerződésszám *

A számla fejrészének bal szélső oszlopában, alulról a 2. sorban találja.

Az a szolgáltatási cím, amelyne az ingyenes internet szolgáltatást igénybe kívánom venni: *

Adja meg azt a címet, amelyen a Korm. rendelet szerinti ingyenes Internet-hozzáférés szolgáltatást igénybe kívánja venni. A jogosult (előfizető) lakóhelye, tartózkodási helye vagy szálláshelye szerinti helyek közül egy jogosultság alapján csak egy helyen veheti a szolgáltatást ingyenesen igénybe.

Előfizető E-mail címe: *

A mezőben a jogosult előfizető E-mail címét kérjük megadni.

Előfizető telefonszáma: *

Az előfizető telefonos elérhetőségét (telefonszámát) kérjük megadni. A telefonszámot az előhívó (06) a körzetszám (pl: 20) és a telefonszám (pl: 9221112) megadásával kell megadni, az elfogadott minimális karakterek száma 10 db a maximális karakterek száma 11 db.(pl.:06209221112)

Az igénylőlapot beküldő személy: *

Igen - megegyezik az előfizető személyével.

Nem - nem egyezik meg az előfizető személyével, azt jogosul személyként küldöm be.

Nem - nem egyezik meg az előfizető személyével, előfizető vagy jogosult nevében, meghatalmazása alapján harmadik személyként küldöm be.

Kérjük adja meg, hogy az igénylőlapot beküldő személy megegyezik e az előfizetővel, vagy jogosultként esetleg meghatalmazás alapján az előfizető vagy a jogosult nevében harmadik személyként jár el és küldi be az igénybejelentését.

Az igénybejelentést beküldő személy neve:

Kérjük adja meg az igénybejelentést beküldő személy nevét, ha az eltér az előfizető személyétől. Akkor kell kitölteni, ha az előző pontban valamelyik NEM-mel kezdődő választ jelölte meg.

Az igénybejelentést beküldő személy telefonszáma: *

Az igénybejelentést beküldő személy telefonos elérhetőségét (telefonszámát) kérjük megadni. A telefonszámot az előhívó (06) a körzetszám (pl: 20) és a telefonszám (pl: 9221112) megadásával kell megadni, az elfogadott minimális karakterek száma 10 db a maximális karakterek száma 11 db.(pl.:06209221112)

Az oktatási intézmény fokozata (alap vagy középfokú): *

a.) - a jogosult KÖZÉPFOKÚ intézménnyel áll jogviszonyban.

b.) - a jogosult ALAPFOKÚ intézménnyel áll jogviszonyban.

Kérjük adja meg, hogy középfokú vagy alapfokú oktatási intézménnyel áll jogviszonyban.

A Korm. rendelet szerint az Internet szolgáltatás ingyenes igénybevételére Előfizetőként az alábbi szerint vagyok jogosult: *

a.) - az előfizetéssel rendelkező tanuló vagy helyette előfizetéssel rendelkező törvényes képviselője, vagy az a személy, akinek előfizetését a jogosult tanuló vagy törvényes képviselője erre jogosító jogcím alapján használja.

b.) - az előfizetéssel rendelkező pedagógus vagy oktató, vagy az a személy, akinek előfizetését a jogosult pedagógus vagy oktató erre jogosító jogcím alapján használja.

Kérjük adja meg, hogy az igénybejelentését a Korm. rendeletben 1,§ (2.) pontja szerint melyik jogosultsági feltétel alapján nyújtotta be.

Jogosult neve: *

Annak a személynek a neve aki a Korm. rendelet szerint a 30 napos Ingyenes Internet szolgáltatás igénybevételének jogosultja. (középfokú intézmény tanulója, pedagógus, stb.)

Jogosult Oktatási azonosító száma: *

Ha a jogosult diák, akkor a diákigazolványának AZONOSÍTÓ számát, ha pedagógus az igazolványán feltüntetett OKTATÁSI AZONOSÍTÓ számát kell megadni. Mindkét esetben az azonosító 11 db számjegyből áll.

A jogosultságot biztosító oktatási intézmény neve: *

Annak az intézménynek a neve, amelynek a tanulmányait folytatja, vagy ott pedagógiai munkát végez és amellyel tanulói vagy oktatói jogviszonyban áll.

A jogosultságot biztosító oktatási intézmény címe: *

Kérjük adja meg az előző pontban megadott oktatási intézmény pontos címét.

Nyilatkozat a jogosultság fennállásáról: *

Az igénybejelentést beküldő jogosult vagy nevében az igénybejelentést beküldő maghatalmazottja büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a 30 napos ingyenes Internet szolgáltatás igénybevételének a feltételei fennállnak az igénybejelentésben megadott szerződésszámú előfizetői szerződés vonatkozásában.

Igénybejelentés csak a jogosultsági nyilatkozat megtételével együtt nyújthatja be. Kérjük egyetértése esetén azt a jelölő négyzetbe tett pipával jelölje.

Nyilatkozat az adatkezeléshez való hozzájárulásról: *

Hozzájárulok és tudomásul veszem, hogy a PickUp Kft. az igénybejelentésem benyújtása során az általam megadott személyes adataimat a kapcsolattartás, ügyintézés, tájékoztatásom és a szolgáltatás nyújtásához kezelje. Szolgáltató adatkezelési tájékoztatóját ismerem, azt elolvastam és elfogadom.

Igénybejelentését csak abban az esetben tudja megtenni, ha hozzájárul a szolgáltatást nyújtó PickUp Kft.részéről a személyes adatainak kezeléséhez. Az adatkezelési hozzájárulását az igénybejelentésével együtt nyújthatja be. Kérjük az adatkezeléshez való hozzájárulását a jelölő négyzetbe tett pipával jelölje.

Igénybejelentésének feldolgozását a beküldést követően megkezdjük.
További visszajelzést annak feldolgozásáról nem küldünk, ha jogosultsági igényét megalapozottnak fogadjuk el, akkor a 2020. december hónapban kiállításra kerülő Internet előfizetési díjról készülő számlájában 30 napra vonatkozó internet előfizetési díjat jóváírásra kerül.